Parkinsona slimība ietekmē apmēram 1% iedzīvotāju, kas vecāki par 50 gadiem ASV, un izpaužas ar motoriskiem simptomiem, kas saistīti ar dažāda veida kognitīvajiem deficītiem.

Marta Parīze - ATVĒRTĀS SKOLAS kognitīvās psihoterapijas un pētījumu Mestre





Parkinsona slimības neiroanatomija un simptomatoloģija

Reklāma Bazālās ganglijas (GB) ir dziļi telencefalona kodoli, kas iesaistīti motora ķēdē. Jo īpaši frontālie, prefrontālie un parietālie smadzeņu garozas nosūta informāciju par motoru bazālajām ganglijām un talāmam, kas pēc tam atgriežas garozā, īpaši papildu motoriskajā zonā. Šī ir motora ķēde, kas ir atbildīga par brīvprātīgo kustību izvēli un uzsākšanu.

Bazālās ganglijas sastāv no astes kodola, putamena, globus pallidus un subtalāma kodola. Turklāt mēs varam pievienot substantia nigra, vidus smadzeņu struktūru, kas ir savstarpēji saistīta ar bazālajām ganglijām un priekšējām smadzenēm. Kaudāta kodols un putamens kopā veido striatumu, kas ir garozas ievadīšanas mērķis bazālajās ganglijās. Globus pallidus ir talāmu izdalīšanās avots. Pārējās struktūras dažādos veidos piedalās ķēdēs, kas modulē tiešo ceļu. Hipotēzi, ka motora ķēde caur bazālajām ganglijām kalpo, lai atvieglotu brīvprātīgu kustību uzsākšanu, apstiprināja daudzu cilvēku slimību pētījumi. Saskaņā ar modeli, hipokinēzijas pamatā, kustību samazināšanās, bazālo gangliju dēļ palielinās talāmu inhibīcija; bazālo gangliju efferentās aktivitātes samazināšanās tā vietā noved pie hiperkinēzes, pārmērīgas kustības.



The Parkinsona slimība atveido pirmo nosacījumu. Raksturīga ar hipokinēziju, ASV to ietekmē apmēram 1% iedzīvotāju, kas vecāki par 50 gadiem, tās simptomi ir kustību lēnums (bradikinēzija), grūtības uzsākt brīvprātīgas kustības (akinēzija), paaugstināts muskuļu tonuss (stīvums) un roku trīce. un apakšžoklis, kas ir acīmredzamāks miera stāvoklī. Papildus motoriskajiem simptomiem kognitīvie deficīti ir saistīti ar piesardzīgi , darba atmiņa , grūtības mutiski plūstoši, lēmumu pieņemšana un tieksme uz impulsivitāte (Lācis, Konors un Paradiso, 2007).

Parkinsona slimības organiskais pamats ir izejvielu deģenerācija, kas nonāk no substantia nigra līdz striatum. Šajos ievados tiek izmantots dopamīns (DA) kā raidītājs, kas parasti atvieglo tiešo motora ķēdi, aktivizējot putamena šūnas. Dopamīna samazināšanās aizver piltuvi, kas nodrošina papildu motora zonas un ventrolaterālā kodola aktivizēšanu caur bazālajām ganglijām, tādējādi radot motora signāla kavēšanu.

Lielākās daļas Parkinsona slimības terapijas mērķis ir palielināt dopamīna līmeni, kas izdalās astes kodolā un putamenā. Viens no tiem ir dopamīna prekursora levodopas farmakoloģiskā uzņemšana, kas šķērso smadzeņu asins barjeru un palielina dopamīna sintēzi substantia nigra šūnās, tādējādi mazinot dažus simptomus. Tomēr L-dopas terapija nemaina slimības gaitu, kā arī nemazina melnās matērijas neirodeģenerāciju (Bear, Connors & Paradiso, 2007).



No simptomātiskā viedokļa motoriskā sfēra nav vienīgā, kas iesaistīta Parkinsona slimībā. Kā aprakstīts iepriekš, var parādīties kognitīvie simptomi, it īpaši izpildvaras frontālais un prefrontālais deficīts, piemēram, ierobežota verbālā tekošība fonētiski, kognitīvas kļūdas, piemēram, perseverācija un impulsivitāte, pavājināta darba atmiņa un informācijas apstrāde, slikta spriešana saistīta ar grūtībām lēmumu pieņemšanas procesā (Gurd, Kischka & Marshall, 2013).

ietvertās tēmas pirmais valsts psiholoģijas eksāmena tests pdf

Neiroloģiski un neiropsiholoģiski simptomi bieži ir saistīti ar garastāvokļa traucējumiem. Konkrēti depresija tas ir izplatīts pacientiem ar Parkinsona slimību, un tam ir liela ietekme uz pacienta dzīves kvalitāti. Publicētie dati paredz būtisku depresijas simptomu izplatību aptuveni 35% pacientu, nenovērtējot ietekmi uz šajā slimībā iesaistīto iedzīvotāju labklājību, tādējādi neizslēdzot ģimenes locekļu iesaistīšanos un aprūpētāji . Depresija, šķiet, ir faktors stress daudz spēcīgāks par kustību deficītu: tas paredz tā korelāciju, kur depresijas simptomatoloģija izraisa pasliktināšanos arī kustības līmenī, ar turpmākiem personas autonomijas ierobežojumiem. No otras puses, depresija ir viena no spēcīgākajām dopamīnerģiskās terapijas uzsākšanas prognozēm (Accolla & Pollo, 2019).

Tāpat kā hronisku slimību gadījumā, depresija reaģē uz diagnozes paziņošanu, kas saistīta ar bailēm no slimības un pašreizējās vai turpmākās invaliditātes. Neskatoties uz to, garastāvokļa traucējumi mēdz parādīties apmēram 4-6 mēnešus pirms kustību simptomiem, un tie ļoti bieži paredz diagnozi, tādējādi norādot, ka neirobioloģiskie faktori ir izšķirošāki nekā depresijas pamatā esošie psihosociālie faktori. Pēc neirobioloģiskiem pētījumiem Parkinsona slimniekiem ar depresiju, salīdzinot ar Parkinsona slimniekiem bez depresijas, tiek apstiprināta samazināta aktivitāte un iespējamais pelēkās vielas blīvums frontālajā daivā un citās limbiskās garozas un subkortikālajās struktūrās, tādējādi identificējot Parkinsona slimības depresijas anatomisko vietu ( Accolla & Chicken, 2019).

uzmanības deficīta sindroms

Dziļās smadzeņu stimulēšanas priekšrocības un trūkumi

Vēl viena iespējama Parkinsona slimības ārstēšana ir Dziļa smadzeņu stimulācija (DBS), un šķiet, ka tā ir ļoti svarīga alternatīva narkotiku ārstēšanai. Tas sastāv no elektrodu implantēšanas, kas stimulē smadzeņu ķēdes, kompensējot nelīdzsvarotību dopamīnerģisko neironu trūkuma dēļ. Tā ir labi izveidota ķirurģiska procedūra, kas dod lieliskus rezultātus un ir droša, cik vien var būt ķirurģiska iejaukšanās, kuru vienmēr apgrūtina minimāls risks, piemēram, piemēram, infekciju risks. Konkrēti, ir identificēti divi stimulācijas kodoli: subthalamic nucleus (STN) un iekšējais globus pallidus (GPi).

Papildus motorisko simptomu, kas jutīgi pret L-DOPA farmakoloģisko iedarbību, uzlabošanai par 60-80%, ir pierādīts, ka dziļai subtalāmā kodola (STN-DBS) stimulācijai ir pozitīva ietekme, salīdzinot ar zāļu lietošanu, ieskaitot uzvedību impulsīvi pacienti, bet uzvedības līmenī izceļ citas komplikācijas (Lulé et al., 2011).

Reklāma Lulé et al. (2011) mērķis ir izpētīt impulsivitāti dažādās terapijas terapijās. Tiek salīdzināti 15 PD pacientu ar DBS (PD-DBS) ieslēgšanu un izslēgšanu rezultāti, attiecīgi ar 15 PD pacientiem bez DBS saskaņā ar L-dopa zāļu terapiju (PD-DA) ar tādu pašu vecuma grupu un slimības ilgumu. Viņiem veic neiropsiholoģisko novērtējumu, lai izmērītu impulsīvu uzvedību (azartspēļu sniegumu), depresiju, pašreizējo garastāvokli un kognitīvo darbību. Pētījumā atklājas interesanti rezultāti: pacienti ar augstu zāļu terapiju Aiovas azartspēļu uzdevumā (tests, kurā mēra impulsivitāti un lēmumu pieņemšanas spējas), biežāk izvēlas kartes ar neizdevīgu klāju nekā to personu grupa, kurām izslēgta DBS, tādējādi parādot lielāku impulsīvas un riskantas uzvedības klātbūtni, kas saistīta ar šo narkotiku. Šīs grupas sniegums ir salīdzināms ar pacientiem ar ventromediālu ievainojumu. Salīdzinājums starp PD-DA zāļu grupu un PD-DBS-on grupu parāda zemāku impulsīvas un riskantas uzvedības samazināšanos, atbalstot ideju, ka DBS var iedarboties uz frontālajām ķēdēm, kas saistītas ar lēmumu pieņemšanas kognitīvo spēju. No šī pētījuma analīzes izriet pierādījumi, ka DBS ietekmi uz riskantu uzvedību un impulsivitāti var sajaukt ar dopamīnerģisko zāļu terapijas sekām un ka impulsivitāte samazinās līdz ar DBS implantāciju, taču tā joprojām ir svarīgs simptoms ņemt vērā (Lulé et al., 2011).

Turpmākie pētījumi apstiprina, ka subjektiem ar STN-DBS ir lielāks reakcijas ātrums uz stimula reakciju un līdz ar to lielāka impulsivitāte uzdevumos, kuriem nepieciešama ātra lēmumu pieņemšana, salīdzinot ar situācijām ar vairākām alternatīvām un kurām tāpēc pirms atbildes reakcijas ir nepieciešams vairāk pamatojuma. Ir ļoti svarīgi detalizētāk izpētīt saikni starp impulsu kontroli eksperimentālos kognitīvajos uzdevumos un klīniskajā kontekstā izcelto kontroles grūtību veidu (Wylie, et al., 2010).

Kā jau iepriekš aprakstīts, PD ir ne tikai neiroloģiski un kognitīvi, bet arī psiholoģiski un psihiski simptomi. DBS procedūrai ir vispārēja pozitīva ietekme uz garastāvokli neatkarīgi no izvēlētā stimulācijas mērķa. To apstiprina nesen veiktā meta-analīze, kurā tika konstatēts neliels depresijas simptomu samazinājums pēc DBS implantēšanas attiecīgi STN un GPi līmenī (Combs et al., 2015). Ticama šo datu interpretācija varētu būt tāda, ka slimības progresēšanas stadijās ievērojamiem motorisko simptomu uzlabojumiem un L-DOPA blakusparādībām pēc DBS implantācijas ir ievērojama ietekme uz depresijas stāvokli neatkarīgi no depresijas līmeņa sākotnēji, pirms operācijas. Nevar izslēgt DBS iesaistīšanos un ietekmi limbiskajā sistēmā, ko netieši ietekmē neirotransmiteru, piemēram, serotonīna un noradrenalīna, izdalīšanās (Accolla & Pollo, 2019).

Lai gan ietekme uz garastāvokli ir pētīta dažādos pētījumos, literatūrā joprojām pastāv pretrunīgi dati, iespējams, dažādu paraugu un novērtēšanas procedūru dēļ. Jaunākie atklājumi liecina par augstu saslimšanas risku pašnāvība pēc DBS operācijas, lielākoties ar iepriekšēju depresiju. Starp visiem var būt aizspriedumi, izvēloties piemērotus priekšmetus implantam, kur tie, kuri šo slimību nepieņem, visticamāk vēlas veikt operāciju. Šis iedzīvotāju segments var būt mazāk gatavs pieņemt DBS negatīvās sekas un riskus, kā arī vīlušies. Tāpēc klīniskās grupas ziņā ir sīki izskaidrot šīs procedūras priekšrocības un trūkumus, sagatavot pacientu visām gadījuma kontrindikācijām un novērtēt subjekta īpašības, veicot detalizētu un precīzu novērtējumu, lai definētu viņu kā piemērotu ārstēšanai (Accolla & Vistas, 2019).

STN-DBS ļauj, ja ne pilnībā, ievērojami samazināt dopamīnerģisko zāļu terapiju. Neirodegenerācija PD ietver arī ventrālās tegmentālās zonas mezolimbiskās dopamīnerģiskās šūnas, kas projicējas uz vēdera striatumu un uz orbitofrontālajiem reģioniem, kas saistītas ar nemotoriskām funkcijām, piemēram, motivācija un atlīdzība. Pilnīga vai daļēja L-DOPA pārtraukšana rada ievērojamas priekšrocības un uzlabojumus motora līmenī, bet var būt atbildīga par progresējošu un pastiprinātu apātijas izpausmi, anedonija un, iespējams, depresijas simptomu pasliktināšanās pēc DBS. Šis izšķirošais aspekts jāņem vērā pēcoperācijas fāzēs, jo tie ir simptomi, kas var parādīties un pastiprināties lēnām un pakāpeniski. Pareizs novērtējums un laba vadība psiholoģiskā un psihoterapeitiskā līmenī var būt gan profilakses forma, gan pašas neiroloģiskās operācijas rezultātu uzlabošana. Psihiatriskie simptomi, piemēram, mānija un hipomanija pēc DBS implantācijas, ir labi dokumentēti, un tos var pārvaldīt arī, mainot implantēto elektrodu stimulācijas parametrus (Accolla & Pollo, 2019).

Literatūrā ir arī dati, kas dokumentē hiperseksualitātes klātbūtni un paaugstinātu seksuālo uzbudinājumu pacientiem ar kustību traucējumiem. The DSM-5 apraksta vairākas seksuālās disfunkcijas , ieskaitot traucējumus, kas saistīti ar dzimumtieksmi, uzbudinājumu un orgasmu. The parafīlijas tie ir aprakstīti atsevišķā traucējumu grupā, kas ietver ekshibicionismu, fetišismu un pedofiliju. Hiperseksualitāte jaunākajā rokasgrāmatas redakcijā tiek piedāvāta kā jauns traucējums, ko galvenokārt raksturo kā parafiliskas dzimumtieksmes traucējumus ar impulsīvu komponentu (APA, 2014). Teive et al. Pētījums. (2015) mērķis ir iesniegt virkni gadījumu ar paaugstinātu dzimumtieksmi un hiperseksualitāti pacientu grupā ar kustību traucējumiem, ieskaitot Parkinsona slimību. Konkrēti, tiek identificēti seši PD subjekti, kuriem ir dažādas hiperseksualitātes un parafiliju formas. Šķiet, ka šīs disfunkcijas izraisa dopamīnerģisko agonistu lietošana, L-DOPA ļaunprātīga izmantošana un pēc DBS operācijas. No šajā pētījumā apkopotajiem datiem izriet, ka pacientiem ar PD ir hiperseksualitāte impulsu kontroles deficīta (ICD) dēļ, kas ir negatīvas sekas medikamentozai terapijai ar DA un L-dopu. Arī otrs hiperseksualitātes cēlonis PD varētu būt pārmērīga dopamīna receptoru stimulēšana. Divos no sešiem pārbaudītajiem gadījumiem hiperseksualitāte bija saistīta ar DBS subtalāma kodolā (STN). Arī šajā gadījumā simptomatoloģija tika pārvaldīta, samazinot dopamīnerģiskos līdzekļus un regulējot DBS parametrus (Teive, Moro, Moscovich & Munhoz, 2016).

Komentāri un secinājumi

Parkinsona slimība ir neirodeģeneratīva un hroniska slimība, un īpaša ārstēšana vēl nav atrasta. Tā progresīvais raksturs ir parādījis daudz simptomu papildus primārajam motora tipam, tieši tāpēc, ka tas neirobioloģiskā līmenī atrod korelācijas ar ķēdēm un smadzeņu kodoliem, ko izmanto citām kognitīvajām un emocionālajām funkcijām. Šajā rakstā mēs esam aprakstījuši divas pašlaik vispopulārākās slimības raksturīgās deģenerācijas palēnināšanas ārstēšanas metodes, piemēram, dopamīnerģisko zāļu ārstēšanu un dziļu smadzeņu stimulāciju (DBS). Konkrēti, šķiet, ka DBS ir neiroķirurģiska iejaukšanās, kas tagad ir plaši izplatīta un eksperimentēta pat vairākas reizes pat dažādos dziļos smadzeņu kodolos, kas darbojas īpaši, uzlabojot, ja pat pilnībā neizslēdzot, kontrindikācijas un kustību traucējumus, ko izraisa ilgstoša dopamīnerģiskās terapijas lietošana ar L- dopa. Neskatoties uz motoriskās regulēšanas priekšrocībām un nelielu impulsivitātes un subjektīvās riskantās uzvedības disregulācijas samazināšanos, DBS slēpj dažus vājos punktus, piemēram, depresijas simptomus, apātiju, samazinātu motivāciju, simptomus alkas un sekojošas uzvedības risks tieši tāpēc, ka tā darbojas, stimulējot tās pašas anatomiskās zonas un neirobioloģiskās shēmas šo psihiatrisko patoloģiju pamatā. Ņemot vērā pretrunīgos literatūras datus, ir nepieciešama detalizēta un precīza neiroloģiskā, neiropsiholoģiskā un psihiatriskā stāvokļa analīze, kas pielāgota pacientam, ņemot vērā viņa dzīves vēsturi, patoloģijas attīstību, neatstājot novārtā ģimene un sociālais tīkls. Ņemot vērā risku un seku klātbūtni pēc DBS implanta, ir nepieciešams paskaidrot iejaukšanās veidu pacientam un viņa ģimenei, kopīgi vienojoties par vispiemērotāko izvēli situācijai, ar kuru viņš saskaras. Ir ļoti svarīgi rūpīgi apsvērt procedūras plusus un mīnusus un pēc tam atstāt pacientam brīvu lēmumu. Psihoterapija tiek uzskatīta par vienu no nemedikamentozajām terapijām ar visdaudzsološākajām sekām, kas jāintegrē katrā patoloģijas fāzē, lai iegūtu gan profilaktisku efektu, gan atbalstu un ārstēšanu no tā izrietošajiem psiholoģiskajiem un uzvedības simptomiem.