Traumatiska smadzeņu trauma (TBI) ir galvenā veselības problēma rūpnieciski attīstītajās valstīs, jo tās ir trešais galvenais nāves cēlonis pēc sirds un asinsvadu un vēža slimībām. Galvas traumu sadalījums pēc vecuma ir visaugstākais jauniešiem vecumā no 15 līdz 25 gadiem, galvenokārt ceļu satiksmes negadījumu dēļ, un vēl viens vecāka gadagājuma cilvēkiem, kas vecāki par 75 gadiem, kuros dominē nejauši kritieni.



Serēna Pierantoni - ATVĒRTĀS SKOLAS kognitīvās mācības, San Benedetto del Tronto



Reklāma Tipisks politraumas upuris ar smagu galvas traumu ir jauns pieaugušais, kurš iesaistīts autoavārijā, bieži vien saistībā ar narkotiku lietošanu vai intoksikāciju, alkoholiķis un narkotikas.



Epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka katru gadu 100 līdz 300 cilvēki uz 100 000 mirst vai tiek hospitalizēti par TBI. 5-7% no šiem ievainojumiem ir smagi, ar augstu mirstības līmeni 40-50% (Rutland-Brown et al., 2006).

Pārdzīvojušie var ziņot par neiroloģiskiem un neiropsiholoģiskiem trūkumiem. TBI patofizioloģija ir sarežģīta tūlītējas un aizkavētas iedarbības, kā arī fokālo un difūzo bojājumu kombinācija.



Neiropsiholoģiskā simptomatoloģija un novērtēšana

Galvas traumas gadījumā nav pastāvīgas sakarības starp galvas traumas un smadzeņu traumas pakāpēm. Nopietnus smadzeņu ievainojumus var novērot, ja nav galvaskausa lūzumu vai galvaskausa lūzumu ar minimālu smadzeņu bojājumu.

Būtisks indekss, kas jāņem vērā, ir iespējamais samaņas zudums pēc traumas. Apziņas zudums ir negatīvs prognostiskais indekss: jo ilgāk tas tiek pagarināts, jo vairāk prognoze var būt negatīva.

Sākotnējā galvas traumas novērtējumā tiek izmantota Glāzgovas skala, kas sniedz informāciju par pacienta apziņas stāvokli un noderīgiem elementiem prognozei.

Glāzgovas skala ir balstīta uz trīs pamatparametru aptauju: acu atvēršana, verbālā reakcija un motora reakcija. GCS (Glāzgovas komas skala) no 15 līdz 14 (viegls utt.) Atbilst nomodā vai pamodinātam pacientam, kura pasliktināšanos tomēr nevar izslēgt. GCS no 13 līdz 9 (vidēji t.i.) atbilst apjukušam pacientam, kurš lokalizē vai attālina sāpīgo stimulu. GCS no 8 līdz 3 (smags ct) atbilst komā esošam pacientam, kurš nereaģē uz sāpīgiem stimuliem.

Traumas pacienti, kas iziet no komas, parasti iziet globālo kognitīvo traucējumu fāzi, ko sauc par posttraumatisko amnēziju (APT). Viņi atpērk apziņa , taču viņi joprojām ir apmulsuši, dezorientēti, nespēj uzglabāt un atsaukt atmiņas informāciju. Šajā posmā bieži sastopami arī tādi uzvedības traucējumi kā apātija, iniciatīvas trūkums, nemiers, uzbudinājums, agresija. Atveseļošanās akūtā fāzē parasti notiek pakāpeniski, tā sākas ar personisko orientāciju, kam seko orientēšanās telpā un pēc tam laikā. Rasels un Neitans (1946) ir parādījuši, ka APT ilgums, kas ietver arī komas ilgumu, ir viens no labākajiem iznākuma prognozētājiem pēc TBI.

Pacientam ar TBI var būt arī novēlotas medicīniskas komplikācijas, piemēram, pēctraumatiskas epilepsijas vai hidrocefālija, kas jānovērš farmakoloģiski.

Subakūtā fāzē, kad klīniskie apstākļi to atļauj, psihologs ar neiropsiholoģiskā apmācība veic neiropsiholoģiskā novērtējuma fāzi. Veicot klīnisko interviju un kognitīvo funkciju testa novērtēšanu, psihologs pēta šādus aspektus: slimības izpratne; personiskā, telpiskā un laika orientācija; uzmanības un / vai atmiņas deficīta klātbūtne; loģisko spēju deficīta klātbūtne; jebkādu maņu deficītu klātbūtne (redzes, dzirdes utt.); emocionālais stāvoklis un uzvedības aspekti; konfabulāciju vai strukturētu maldu klātbūtne; ģimenes atbalsta klātbūtne. Jāpievērš uzmanība visiem kognitīvajiem, emocionālajiem un uzvedības aspektiem, kas saistīti ar frontālo sindromu, kas bieži notiek pacientiem ar TBI.

Testa novērtēšanas beigās psihologs sniedz pacientam dažas atsauksmes par neiropsiholoģisko testu rezultātiem.

terapeitiskās kopienas bērniem

Viegla galvas trauma

Pateicoties patoģenētisko mehānismu mainīgumam un galvas traumas pakāpei, sindroma klasifikācija ir sarežģīta.

Tomēr ir iespējams identificēt sindromu kontinuumu, kas smaguma pakāpes progresēšanas laikā iet no viegliem sindromiem, kuriem raksturīgi traucējumi, kurus pacienti subjektīvi apsūdz, bet bez acīmredzamiem bojājumiem, līdz pakāpeniski smagāku attēlu sērijai ar skaidri definētu bojājuma bāzi.

Šajā sakarā pirmais apsveramais sindroms ir tā sauktaisvieglas galvas traumas subjektīvais sindroms. Subjektīvā sindroma galvenā iezīme ir neatbilstība starp simptomiem, par kuriem ziņo pacients, un objektīvo atklājumu negatīvisms. Pacientiem ir viegli un nespecifiski somatiskā tipa simptomi (galvassāpes, reibonis, slikta dūša, redzes un dzirdes traucējumi, bezmiegs), emocionāli-uzvedības (trauksme, aizkaitināmība, depresija) un kognitīvie (koncentrēšanās grūtības un aizmāršība) simptomi. Šie traucējumi var izpausties kā reālas personības izmaiņas un kļūt par attiecību un psiho-sociālo grūtību cēloni. Bieži ģimenes attiecības pasliktinās, un skolas vai darba rādītāji samazinās (Rimel et al., 1981). Šāda veida sindromam varētu būt noderīga psiholoģiskā terapija, kuras mērķis ir pārliecināt pacientu par atveseļošanās iespēju.

Ņemot vērā iepriekš aprakstītā attēla nepārtrauktību, mums jāņem vērā sindromi, kuru organiskais raksturs parādās, tomēr tas ir acīmredzams klīniskajos un neiropsiholoģiskajos testos.

Saskaņā ar Amerikas Rehabilitācijas medicīnas kongresa (1993) neseno Head Traumas starpdisciplināro īpašo interešu grupas definīciju galvas traumu var definēt kā vieglu, ja tā notiek ar vismaz vienu no šiem simptomiem: samaņas zudums, atmiņas deficīts notikumu dēļ, kas ir tieši pirms vai pirms. pēc traumas, mainīts psihiskais stāvoklis traumas brīdī, fokālais neiroloģiskais deficīts. Lai viņu uzskatītu par vieglu, pacientam samaņas zudums ir bijis mazāks par 30 minūtēm, pēctraumatiskā amnēzija ir mazāka par 24 stundām un Glāzgovas komas skalas rādītājs ir mazāks par 13-15.

Kognitīvie un uzvedības trūkumi ir galvenais invaliditātes cēlonis pacientiem ar TBI, un, lai arī tie ir ļoti atšķirīgi no viena pacienta uz otru, var atpazīt dažus izplatītākos veidus.

Vieglas galvas traumas gadījumā rodas ne tik daudz izolētu funkciju pasliktināšanās, bet gan plašāka pamatfunkciju, jo īpašiuzmanīga uzraudzība, kas savienots ar priekšējām daivām, un izpildvaras funkcijas vispārīgāk (Kay et al. 1993).

Pacienti ar viegliem TBI rezultātiem sūdzas par nogurumu, grūtībām koncentrēties, mazāku efektivitāti ikdienas dzīves aktivitātēs, lielāku lēnumu, nepieciešamību pēc ievērojamas uzmanības un koncentrēšanās centieniem, lai sasniegtu tos pašus mērķus, kas sasniedzami pirms traumas.

Testoloģisko izmeklējumu līmenī parasti parādās uzmanības, darba atmiņas un izpildvaras funkcijas traucējumi un jo īpaši: grūtības ilgstoši koncentrēties uz uzdevumu, grūtības veikt vairākas darbības vienlaikus, mazāka paškontrole, nelielas grūtības spriest un abstrakcijas , runas organizēšanas grūtības izgaist (Schapiro et al. 1993).

Tādēļ papildus standarta neiropsiholoģiskajiem testiem, kas ļauj iegūt globālu kognitīvo profilu, tiek piedāvāti citi, kas īpaši izmeklē dažus komponentus. Piemēram, Stroop Color Word Test, PASAT un Trial Making Test dalītai uzmanībai un informācijas apstrādei, Neburtiskā valodas izpratnes tests pragmatiskām un abstraktām prasmēm un Prozas atmiņas tests izpētīt atsauktā satura mnētisko un hierarhisko organizāciju.

Bieži tiek novēroti emocionāla un emocionāla rakstura simptomi, piemēram, tieksme uz izolāciju, aizkaitināmība, nogurums, traucējumi Gulēt , samazināts libido, vispārēja astēnija, emocionāla labilitāte.

Atšķirībā no pacienta ar smagu galvas traumu, viegli traumēta persona uztur lielāku izpratni par slimību un spēju sevi kritizēt. Tas, no vienas puses, ir pozitīvi, jo pacients būs vairāk motivēts strādāt ar savām grūtībām, no otras puses, tas var radīt lielākas problēmas un to pašu uzturēšanu.

Smaga galvas trauma

Lai uzskatītu par nopietnu galvas traumu, pacientam jābūt zaudētam samaņai ilgāk par 30 minūtēm, jāpiedzīvo pēctraumatiskā amnēzija, kas pārsniedz 24 stundas, un jāiegūst Glāzgovas komas skalas rādītājs, kas lielāks par 13-15.

Smagu traumu pacienti bieži parāda neiropsiholoģisko ainu ar frontālo simptomu izplatību dažādos komponentos: emocionālos traucējumos, motivācijas traucējumos, uzvedības traucējumos, kognitīvo funkciju deficītos.

Visbiežāk sastopamie emocionālie traucējumi ir: afektīvs blāvums (pacients šķiet nejutīgs pat ļoti emocionālu notikumu apstākļos); eiforija; sociālās kompetences samazināšanās (samazināta spēja būt starpniekam un piepildīt vides cerības, un samazinās vēlme to darīt).

Motivācijas traucējumi atspoguļo nespēju uzsākt vai uzturēt uzvedības secību. Visbiežāk novērotās ir: apātija, inerce, impulsivitāte, hiperaktivitāte, nogurums, ārkārtēja traucēšanās.

Vairumā gadījumu pacients ar TBI uzrāda tādus frontālās uzvedības traucējumus kā: neatlaidība, agresija, nespēja kavēt reakcijas, regresīva attieksme, disociācija, neadekvāti vai nepieņemami pieprasījumi, sociālo noteikumu neievērošana, seksuālās sfēras traucējumi.

Nelieli sensomotoru traucējumi var rasties no TBI. Biežākās izmaiņas ir hemiparēze, dizartrija, galvaskausa nerva disfunkcija, ožas disfunkcija, redzes traucējumi, rīšanas traucējumi (Ponsford et al., 2012).

No kognitīvā viedokļa piecas biežāk sastopamās problēmas, par kurām pacienti ziņoja divus gadus pēc smagas galvas traumas, ir: atmiņas traucējumi, aizkaitināmība, psihomotoru palēnināšanās, slikta koncentrēšanās spēja, nogurums (Van Zomeren, 1985).

Atmiņa

Rumānijas grūtību raksturs un smagums atmiņa tie var atšķirties atkarībā no traumas vietas un pakāpes. Tipiskākais gadījums ir pacients, kurš pēc komas fāzes atrodas posttraumatiskās amnēzijas stāvoklī, kam raksturīga telpiskā un laika dezorientācija un nespēja pareizi atcerēties pēdējās 24 stundas notikumus. Pēc akūtās fāzes pacientam ar TBI var būt retrogrāda amnēzija, tāpēc pirms notikuma iegūtās informācijas atsaukšanas traucējumi ir ļoti mainīgi, bet laikā ir ļoti ierobežoti, pirms tam šie notikumi tiek labi atgādināti.

Biežāk pacientam ar TBI parādās anterogrāda amnēzija, tas ir, grūtības iegūt jaunas atmiņas. Viņu sniegums parasti ir nepilnīgs, veicot brīvu atkārtotu iestudēšanu, bet tas uzlabojas atpazīšanas testos. Šī nesamērība ir interpretēta kā grūtība mācību plānošanā un piemērotu iegaumēšanas stratēģiju izmantošanā. Tādējādi atmiņas deficīts daudzos aspektos, šķiet, ir cieši saistīts ar uzmanības un izpildvaras deficītu. Semantiskā atmiņa šķiet samērā saglabāta, savukārt netiešie atmiņas dati ir pretrunīgi.

Uzmanību

Programmas novērtējums piesardzīgi tas nav vienkārši, jo tā nav vienota funkcija. Tomēr slikta uzmanība un uzmanības koncentrēšanās, kā arī garīga palēnināšanās ir bieži simptomi pēc TBI un būtiski korelē ar traumas smagumu.

Parasti pacientam ar TBI palielinās reakcijas laiks, kas joprojām ir ievērojams 2 gadus pēc traumas; uzmanības novēršana un koncentrēšanās grūtības ar lielu jutību pret traucējumiem; grūtības veikt divus uzdevumus vienlaikus.

Šķiet, ka pēc TBI parasti tiek saglabāta fāziskā modrība (spēja ātri reaģēt uz brīdinājumu paredzēto stimulu) un ilgstoša uzmanība.

Neapšaubāmi palēnināšanās ir vissvarīgākās TBI sekas un, iespējams, ir saistīta ar plaši izplatītiem aksonu bojājumiem. Tas pasliktina sniegumu visos kognitīvajos un uzmanības testos, kuros pacienti, šķiet, pieņem stratēģiju, kas upurē ātrumu, lai saglabātu veiktspējas precizitāti.

Izpildvaras funkcijas

Reklāma The izpildvaras funkcijas tās ir kognitīvās spējas, kas saistītas ar pabeigtās uzvedības programmēšanu, regulēšanu un pārbaudi (Shallice, 1988). Viņu galvenā funkcija ir koordinēt un kontrolēt informācijas apstrādi, īpaši jaunās un sarežģītās situācijās. Izpildu deficīts var būt ļoti atšķirīgs katram indivīdam, un viņu neiropsiholoģiskais novērtējums ir ļoti sarežģīts. Pēc būtības izpildvaras funkcijas galvenokārt ir saistītas ar jaunām, nestrukturētām situācijām, izņemot strukturētus neiropsiholoģiskos testus. Bieži pacientiem, kuri, šķiet, adekvāti izturas stabilā vidē, var rasties grūtības pielāgoties sarežģītākām situācijām; tāpēc daži pacienti ar TBI veic izpildfunkciju standarta testus normas robežās, vienlaikus parādot klīniski nozīmīgas grūtības ikdienas dzīvē. Klīniskajā praksē parasti izmantotie testi, lai novērtētu izpildvaras funkcijas, ir mutiska tekošība vai zīmēšanas testi. Plaši tiek izmantoti atlases testi, lai novērtētu konceptualizāciju, visi prasa, lai subjekts klasificētu objektus pēc dažādiem atlases kritērijiem vai pielāgotu atbildes, pamatojoties uz eksaminētāja sniegtajiem ieteikumiem (kā Viskonsinas karšu šķirošanas testā).

Uzvedības modifikācijas

Ir grūti atšķirt to, kas saistīts ar kognitīvo funkciju, un to, kas saistīts ar uzvedības deficītu. Visizplatītākie simptomi ir aizkaitināmība, nogurums un iniciatīvas un motivācijas trūkums. Šīs uzvedības un personības izmaiņu izcelsme vēl nav skaidra. Šie traucējumi varētu atspoguļot disisekseksīvā sindroma uzvedības aspektu, bet tie var būt arī reaktīvas psiholoģiskas reakcijas uz fiziska un kognitīva deficīta pēkšņu parādīšanos.

Anosognozija

Ir novērots, ka pacienti ar smagu TBI nenovērtē savas grūtības attiecībā uz to, par ko ziņo terapeiti un ģimenes locekļi (Prigatano un Altman, 1990). Šis izpratnes trūkums tas attiecas uz kognitīvām un uzvedības problēmām, savukārt fiziskās un maņu slimības parasti tiek atzītas. Apziņas trūkums ir viens no galvenajiem rehabilitācijas neveiksmes cēloņiem, tomēr šķiet, ka laika gaitā introspekcija uzlabojas, savukārt emocionālās reakcijas var pasliktināties. Attiecība starp kognitīvo traucējumu un izpratnes trūkumu vēl nav noskaidrota.

Rehabilitācija

Tāpēc rehabilitācijas programmas tiek veiktas, galvenokārt darbojoties personiskajā, laika un telpiskajā orientācijā, izpratnē par slimībām un konfabulācijām, jo ​​to korekcija ir būtiska turpmākajam rehabilitācijas darbam. Lai veicinātu izpratnes atgūšanu, ir svarīgi sniegt pacientam atgriezenisko saiti vai informāciju par veikto darbību izpildi un rezultātiem, ko veic gan operatori individuālajā sesijā, gan citi pacientu novērojumi grupu terapijas laikā.

filmas brīnuma sižets

Tiklīdz pacientam parādās izpratne par klīnisko kontekstu, cilvēks sāk pāraudzināt kognitīvās funkcijas: uzmanību un koncentrēšanos, atmiņu, argumentāciju, valodu.

Ārstēšana parasti ietver ikdienas sesijas, kas ilgst 45 minūtes.

Uzvedības paņēmienus parasti izmanto, lai ārstētu uzvedības simptomus, kas balstās uz pozitīvu un / vai negatīvu pastiprinājumu. Ir ziņots par pozitīviem rezultātiem pacientiem ar neierobežotu vai agresīvu uzvedību.

Pat pacientiem ar vieglu TBI, kuriem ir laba atveseļošanās, sociālo un atpūtas aktivitāšu samazināšanās ir izplatīta salīdzinājumā ar pirms negadījuma, un šī samazināšanās vairumā gadījumu korelē ar motivācijas trūkumu, nevis ar fiziskiem ierobežojumiem. Bieži pacienti vai viņu ģimenes locekļi pēc TBI sūdzas par sociālo izolētību un vielu ļaunprātīgu izmantošanu, kas var saasināt esošās kognitīvās un uzvedības problēmas, mainīt ģimenes attiecības un apdraudēt darba reintegrāciju. Runājot par atgriešanos darbā, tas tiek uzskatīts par vienu no galvenajiem labas atveseļošanās rādītājiem.

Tomēr pacientiem bieži neizdodas atgriezties darbā vai atgriezties zemākā atbildības līmenī nekā pirms traumas, kas var izraisīt vilšanos un vilšanos.

Vieglas galvas traumas ārstēšanai ir noteiktas dažas vadlīnijas, kas jāievēro: informācija, izglītība, atbalsts, kognitīvā terapija, tikšanās ar ģimenes locekļiem, uzraudzība.

Pirmais solis ir sniegt pacientam paskaidrojumus par viņa simptomiem, pārliecinot viņu, ka tie ir normālas traumas sekas. Kad viņš ir saņēmis norādījumus par gūtās traumas īpašībām, viņam vajadzētu būt izglītotam, atgādinot faktu, ka traumas dēļ var samazināties prasmes, kas viņam bija pirms negadījuma, zinot, kā pārvaldīt dažādas ikdienas dzīves situācijas un problēmas, kā arī viņa efektivitāte un spēja koncentrēties. . Šim nolūkam ir nepieciešams atsākt darbību pakāpeniski.

Atbalstošās intervijas, kuru mērķis ir atrisināt konfliktu starp pacienta gaidām un pašreizējām spējām ar jebkādiem ierobežojumiem traumas dēļ, ir ārkārtīgi noderīgas. Pacientiem, kuriem ir neiropsiholoģiskas sekas, nepieciešama reabilitējoša ārstēšana, kas ad hoc balstīta uz parādītajām problēmām, cenšoties, ja iespējams, atjaunot kontekstus, kuros subjekts parasti darbojas.

Papildus paskaidrojošās informācijas sniegšanai pašam pacientam ir lietderīgi iesaistīt arī radiniekus, kuriem jāinformē arī par piemērotāko attieksmi, kas jāuztur.

Visbeidzot, ir noderīga pacienta ilgtermiņa novērošana ar pakāpeniski samazinātu biežumu.